É hora de abandonar os inibidores da ECA na doença cardiovascular?

Há “pouco, se algum, motivo clínico” para usar inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) para o tratamento da hipertensão ou outras indicações cardiovasculares, pois os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) são tão eficazes quanto, com menos efeitos colaterais, conclui uma nova revisão. A revisão, publicada no Journal of American College of Cardiology em 3 de abril, foi conduzida pelo Dr. Franz Messerli, University Hospital de Berna (Suíça).

Dr. Messerli e colaboradores revisaram dados de 119 ensaios clínicos randomizados de inibidores da ECA e BRA em mais de meio milhão de pacientes, e não encontraram diferença na eficácia entre as duas classes de medicamentos em relação ao desfecho substituto da pressão arterial e nos desfechos de mortalidade por todas as causas, mortalidade cardiovascular, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral (AVC) e doença renal terminal.

Mas os inibidores da ECA têm uma maior incidência de reações adversas – tosse, risco muito baixo de angioedema, e mortes – que são mais prevalentes em pessoas de pele não branca, escrevem eles.

Apesar disso, a maioria das diretrizes para o tratamento de pacientes com doença cardiovascular recomenda os inibidores da ECA como terapia de primeira escolha, enquanto os BRAs são apenas considerados uma alternativa para os pacientes intolerantes aos inibidores da ECA, afirmam Dr. Messerli e colaboradores.

“Como a eficácia é semelhante, mas os eventos adversos são menos frequentes com os BRAs, a análise abrangente de risco-benefício indica que os médicos não têm mais qualquer razão válida para prescrever inibidores da ECA para o tratamento da hipertensão ou suas outras convincentes indicações. Provavelmente, os dados atuais irão arquivar rapidamente os inibidores da ECA na lista de drogas de interesse histórico”, disse o Dr. Messerli em um comunicado.

Medicação sagrada

Para o Medscape, ele acrescentou: “Desde o magnífico estudo HOPE em 2000, os inibidores da ECA se tornaram uma medicação sagrada. Os estudos originais em doença arterial coronariana (DAC) foram feitos com inibidores da ECA. Como esses estudos foram maiores, e as taxas de efeito placebo foram mais elevadas do que nos ensaios clínicos posteriores com BRA, foi mais fácil mostrar benefícios convincentes. Atualmente é parte da nossa cultura usar inibidores da ECA na doença coronariana”.

Mas, na verdade, os BRAs são igualmente eficazes e têm menos efeitos colaterais, acrescentou. “Alguns podem pensar que a tosse por inibidores da ECA é apenas um incômodo, mas ela pode fazer com que os pacientes continuem consultando o médico ou parem de usar o medicamento”, observou ele.

“O efeito colateral de angioedema, embora raro, pode ser fatal. E se os inibidores da ECA forem propostos como parte de uma apresentação com múltiplos medicamentos, milhões serão expostos e fatalidades ocorrerão. Espero que nosso trabalho faça com que os médicos pensem mais detalhadamente sobre isso”.

Especialistas contatados pelo Medscape tiveram reações variadas à revisão.

“Dr. Messerli e colaboradores conduziram uma revisão muito completa dos ensaios clínicos e estão certos ao afirmar que, de modo geral, não há evidência de que os inibidores da ECA sejam mais eficazes na redução da pressão arterial ou de desfechos cardiovasculares, e os BRAs têm menos efeitos colaterais”, disse o especialista em hipertensão Dr. Michael Weber, SUNY Downstate College of Medicine, de Nova York.

 “Ambos estão agora disponíveis genericamente e são, portanto, relativamente baratos, embora os inibidores da ECA ainda sejam um pouco mais baratos, o que fará a diferença em algumas comunidades”.

“Mas, mesmo que apenas 5% dos pacientes desenvolvam tosse e continuem consultando por causa disso, a pouquíssima economia financeira desaparece imediatamente”, acrescentou Dr. Weber. “Isso é particularmente relevante na Ásia, onde a tosse com inibidores da ECA ocorre mais frequentemente, e na África, uma vez que o angioedema é mais comum em negros”.

O especialista em insuficiência cardíaca Dr. John McMurray, da University of Glasgow (Reino Unido), observou que os inibidores da ECA foram testados na insuficiência cardíaca em ensaios clínicos antes de os BRA estarem disponíveis, e se mostraram capazes de reduzir a mortalidade.

 “Consequentemente, foi difícil, posteriormente, fazer um ensaio controlado por placebo com um BRA na insuficiência cardíaca”.
 Ele disse que, em geral, os ensaios com BRA não deram uma demonstração tão clara de benefício quanto os estudos anteriores com inibidores da ECA, “então os inibidores da ECA permanecem preferidos na insuficiência cardíaca”. Mas, ele acrescentou: “Atualmente está claro que na insuficiência cardíaca, a adição de um inibidor da neprilisina a um BRA é melhor do que um inibidor da ECA (ou provavelmente um BRA) isolado”.

“Questão menor”

O pesquisador principal do estudo HOPE, Dr. Salim Yusuf, McMaster University, em Hamilton, Ontário (Canadá), comentou: “Se um inibidor da ECA ou um BRA deve ser usado é uma questão menor, desde que um ou outro seja usado em pessoas quem precisam deles”.

Ele concordou com o Dr. Messerli que a eficácia é provavelmente semelhante entre as duas classes de drogas, mas há menos tosse com BRA, e os inibidores da ECA podem causar o “muito raro angioedema (um por mil casos)”. Mas o Dr. Yusuf destacou que a principal diferença entre os BRAs e os inibidores da ECA é o custo.

“Isso pode importar menos para os 20% das pessoas que vivem nos países ricos, mas é muito importante nos 80% das pessoas em países de baixa e média renda”.

“Eu deixaria a escolha entre inibidor da ECA ou BRA para o clínico e para o paciente, de forma que seja feito uso da medicação com a qual ele se sentir confortável e que puder pagar em seu ambiente local”, disse ele.

Dr. Yusuf também destacou que a principal questão é controlar a pressão arterial em vez de se preocupar muito com os agentes específicos usados.

“Cerca de 80% dos pacientes com hipertensão no mundo não têm a pressão arterial controlada usando o limiar de pressão abaixo de 140 x 90 mmHg, e essa porcentagem é provavelmente maior se usarmos limiares ainda mais baixos. Essa é uma grande questão clínica e de saúde pública não atendida.

“Sugiro que gastemos mais tempo e esforços discutindo como podemos melhorar o controle da pressão arterial com baixo custo (combinação de baixas doses de duas ou três classes diferentes de drogas). Isso tem mais potencial de evitar muitas centenas de milhares de eventos cardiovasculares do que a discussão secundária de inibidor da ECA versus BRA”.

Dr. Messerli trabalhou como consultor ou conselheiro para Daiichi-SankyoPfizerAbbott VascularServierMedtronicWebMDMenariniIpcaHikmaAmerican College of CardiologyRelypsa e Sandoz.

J Am Coll Cardiol. Publicado on-line 3 de abril de 2018.

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