Identificação: 64 anos de idade, branco, casado, empresário.
Queixa e duração: Dificuldade para urinar e aumento da frequência urinária há três anos.
História pregressa da moléstia atual:Paciente com queixas de sintomas do trato urinário inferior (LUTS, do inglês lower urinary tract symptoms) (jato fraco, polaciúria, urgência miccional e noctúria [duas vezes]). Refere estar incomodado com os sintomas, que pioraram nestes últimos anos.
Apresenta International ProstateSymptom Score (IPSS) de 15 e The Quality of Life Scale (QOLS) de 3. O diário miccional descartou poliúria noturna.
Antecedentes pessoais: Hipertenso, utiliza 50 mg por dia de metoprolol. Nega diabetes melito e disfunção erétil.
Antecedentes familiares: Nega antecedente familiar de neoplasia prostática.
Exame físico: Toque retal: próstata de consistência fibroelástica sem nódulos, com volume aproximado de 60 gramas.
Exames subsidiários: prostate-specific antigen (PSA) de 1,7 ng/mL, creatinina de 0,9 mg/dL. Urina tipo I normal. Ultrassonografia de vias urinárias e próstata: rins normais, bexiga apresentando leve espessamento de paredes e próstata com ecogenicidade habitual e limites bem definidos, com volume estimado de 80 cm3 e resíduo urinário pós-miccional de 100 mL (Figura 1). Urofluxometria livre: fluxo urinário máximo de 11,8 mL/s.
Tratamento: A conduta terapêutica foi prescrição de 0,5 mg de dutasterida + 0,4 mg de tansulosina por dia.
Evolução: Paciente retorna depois de seis meses referindo melhora de LUTS, satisfeito com os sintomas urinários, mas queixando-se de tonturas e diminuição importante do volume ejaculado.
Reavaliação dos sintomas: IPSS de 7 e QOLS de 2.
Figura 1.
Exames físicos: Toque retal: próstata de 50 gramas, consistência fibroelástica, sem nódulos.
Exames subsidiários: PSA de 1,0 ng/mL, creatinina de 1,0 mg/dL. Urina tipo I normal. Ultrassonografia: volume prostático de 60,3 cm3 e resíduo urinário pós-miccional de 20 mL.
Seguimento
O paciente vem fazendo o uso de 0,5 mg de dutasterida por dia, permanecendo com LUTS leves sem efeitos adversos importantes.
Discussão
O objetivo do tratamento é a melhoria de LUTS e da qualidade de vida do paciente, “Devido ao quadro de hipotensão e diminuição do volume ejaculado foi suspensa a tansulosina, 0,4 mg. O paciente vem fazendo uso de dutasterida, 0,5 mg por dia” bem como prevenir complicações relacionadas com a evolução da hiperplasia prostática benigna (HPB).
Atualmente as farmacoterapias de primeira linha no tratamento de LUTS associados à HPB são os antagonistas alfa-adrenérgicos (alfa bloqueadores) e os inibidores da 5-alfa-redutase. Os alfa bloqueadores são os fármacos mais frequentemente prescritos e simplesmente atuam promovendo o relaxa- mento da musculatura lisa prostática e do colo vesical (componente dinâmico). Os inibidores da 5-alfa-redutase, por outro lado, reduzem o volume prostático, atuando no componente estático da obstrução prostática.
No entanto, deve-se considerar que para aqueles pacientes que apresentem efeitos colaterais decorrentes da utilização dos alfa bloqueadores ou pacientes que utilizaram a terapia combinada por mais de seis meses e estão com sintomas leves relacionados a LUTS, a monoterapia com inibidores de 5-alfa-redutase se apresenta como uma boa opção terapêutica.”
Os receptores alfa estão envolvidos na regulação do tônus da musculatura lisa da próstata e do colo vesical e são mediadores críticos na sintomatologia do trato urinário inferior e na fisiopatologia de LUTS devidos à HPB. Por essa razão, os alfabloqueadores são fármacos eficazes no tratamento de LUTS associados à HPB, mas seu mecanismo de ação não impede a evolução da doença, apenas o alívio dos sintomas.
Os efeitos colaterais mais comuns de bloqueadores são diminuição do volume ejaculado, astenia, tontura e hipotensão (ortostática). Os inibidores de 5-alfa-redutase podem ser prescritos a homens com LUTS e próstata aumentada (> 40 mL) ou PSA elevado (> 1,6 ng/mL). Os inibidores de 5-alfa-redutase podem prevenir a progressão da doença, reduzindo a necessidade de cirurgia e retenção urinária aguda.6,7
Para a melhora sintomática de LUTS associados à HPB são necessários entre quatro a seis meses de terapia com inibidores da 5-alfa-redutase.
Já a combinação de alfabloqueadores e inibidores da 5-alfa-redutase é um tratamento efetivo para pacientes com LUTS moderados a intensos, aumento do volume prostático (> 40 mL), PSA elevado (> 1,6 ng/mL) e fluxo urinário máximo reduzido. O uso da terapia combinada é valido não apenas para alívio dos sintomas, mas para reduzir a progressão da HPB.
No entanto, deve-se considerar que para aqueles pacientes que apresentem efeitos colaterais decorrentes da utilização dos alfa bloqueadores ou pacientes que utilizaram a terapia combinada por mais de seis meses e estão com sintomas leves relacionados a LUTS, a monoterapia com inibidores de 5-alfa-redutase se apresenta como uma boa opção terapêutica.
Conclusão
O tratamento deve ser individualizado, considerando-se a gravidade e o tipo de LUTS, a existência de comorbidades e as preferências de cada paciente, além do grau de incômodo, do impacto na qualidade de vida e do risco de progressão da doença.
Fonte: Medcenter
Autor: Dr. Nardozza Junior
Professor Afiliado da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp); Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia.
Biópsias de Próstata com Sedação / PAAF de Tireoide e Mama
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