Nos anos recentes, dados observacionais mostraram que níveis plasmáticos mais elevados de vitamina D estão associados a melhora da sobrevida nos pacientes com câncer colorretal.

Agora, pela primeira vez, um estudo randomizado mostrou que a progressão da doença desacelera com altas doses de suplementos.

Os resultados, provenientes de um ensaio clínico de fase 2 conhecido como SUNSHINE, indicam que uma alta dose de suplementação de vitamina D melhorou significativamente a sobrevida livre de progressão (SLP) por cerca de dois meses quando comparado com uma dose baixa.

O estudo foi conduzido em pacientes com câncer colorretal metastático não tratado previamente. Todos os participantes receberam o tratamento padrão com o regime de quimioterapia mFOLFOX6 (isto é, ácido folínico – leucovorin, fluoracil e oxaliplatina) mais bevacizumabe.

Esse é o primeiro estudo randomizado já completado sobre o uso de vitamina D como uma terapia para o câncer colorretal, disse a autora principal Dra. Kimmie Ng, do Dana Farber Cancer Institute,em Boston, Massachusetts, que apresentou o estudo no Encontro Anual de 2017 da American Society of Clinical Oncology (ASCO).

“Os pacientes pareceram evoluir melhor com as altas doses de vitamina D. Estou realmente animada com os dados”, disse ela ao Medscape.

“Um estudo de fase 3 está garantido”, acrescentou ela.

Outro especialista expressou entusiasmo semelhante sobre o estudo. “Os achados desse estudo são incrivelmente animadores”, disse Song Yao, epidemiologista molecular no Roswell Park Cancer Institute, em Buffalo, Nova York, que foi convidado a comentar.

Os achados desse estudo são incrivelmente animadores.

Ele apontou que no Gastrointestinal Cancers Symposium de 2015 da ASCO a mesma equipe mostrou que, em um estudo observacional, pacientes com altos níveis de vitamina D sobreviveram mais do que aqueles com baixos níveis. “Esse novo estudo fornece as tão necessárias evidências baseadas em estudo de desenho randomizado”, comentou.

Uma outra médica já estuda os níveis de vitamina D em pacientes com câncer colorretal.

“Eu avalio os níveis de vitamina D e faço a reposição quando necessário em meus pacientes, mas precisamos de mais dados para saber se isso deve mudar nossa prática”, disse a Dra. Allyson Ocean, oncologista gastrointestinal no Weill Cornell Medicine e do New York–Presbyterian Hospital, em Nova York.

Ela também disse ao Medscape que os resultados são “bem intrigantes”, e que um estudo de fase 3 é necessário.

A Dra. Kimmie relatou que no grupo de dose alta (n=69), a SLP mediana, que foi o desfecho primário, foi de 13,1 meses, comparado com 11,2 meses para o grupo de dose baixa (n=70). Isso se traduz em uma redução de 31% no risco relativo para progressão da doença no grupo de dose alta (hazard ratio não ajustada, 0,69; P = 0,04

Pacientes do grupo de alta dose receberam uma dose de ataque de 8000UI/dia de vitamina D3 oralmente por duas semanas, seguida de 4000UI/dia. Aqueles do grupo de baixa dose receberam uma dose padrão de vitamina D3 de 400UI/dia.
A mediana de seguimento foi de 16,9 meses no grupo de alta dose e de 17,9 no grupo de baixa dose.

Cada grupo recebeu um número semelhante de ciclos de quimioterapia, e ambos foram igualmente aderentes à suplementação de vitamina D. As localizações primárias dos tumores (cólon direito, esquerdo e transverso) também eram semelhantes para os dois grupos.

A taxa de controle da doença no grupo de alta dose foi de 96% versus 84% no grupo de baixa dose (P = 0,05).

A dose elevada não aumentou a toxicidade. Também houve uma quantidade significativamente menor de diarreia grave (grau 3 e 4) no grupo de alta dose (12% versus 1%; P = 0,02).

Os resultados foram ainda mais impressionantes porque houve um desequilíbrio entre os dois grupos de estudo que favorecia o grupo de baixa dose: 60% daqueles do grupo de baixa dose tinham o melhor performance status possível, versus apenas 42% do grupo de alta dose.

Em outras palavras, o grupo de alta dose evoluiu melhor apesar de ter uma capacidade física pior do que do grupo de comparação.

Não se sabe se os pacientes tinham deficiência pelos padrões americanos.

A Dra. Andrea também disse que os resultados de outros estudos de suplementação de vitamina D em pacientes com câncer são mistos. Um estudo não indicou redução no risco de adenomas, e outro teve um achado negativo – reduziu a sobrevida em pacientes com câncer de próstata que receberam suplementos de vitamina D.

Com essas ressalvas, ela gostaria de ver mais pesquisas: “Eu concordo 100% com os pesquisadores quanto à necessidade de um estudo de fase 3”.

O estudo foi financiado por National Cancer InstituteDana-FarberConsanoPharmavite Genentech. Diversos autores do estudo, incluindo a Dra. Kimmie, possuem ligações financeiras com a indústria, incluindo Genentech. Dr. Yao declarou não possuir conflitos de interesses relevantes.

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O escopo deste artigo é o enfoque prático sobre diagnóstico e tratamento da disautonomia cardiovascular, distúrbio que acomete os nervos autonômicos e atinge cerca de 70 milhões de indivíduos no mundo. O sistema nervoso autônomo (SNA) ou vegetativo compreende os nervos periféricos, que modulam estruturas do corpo humano de forma involuntária. É composto por duas divisões: o sistema simpático, que prepara nosso corpo para luta ou fuga, e o sistema parassimpático, que atua nos momentos de repouso e ausência de perigo.

Em relação ao sistema cardiovascular, o SNA controla as propriedades físicas e elétricas do coração, assim como a resistência vascular, objetivando a adequação e o melhor desempenho desse sistema diante das mudanças ambientais internas e externas ao organismo. Esse constante fluxo de modificações induzidas pelo SNA é crucial para a manutenção da saúde humana e a preservação de sua espécie.

O conceito de disautonomia cardíaca nos remete à constatação de um controle inadequado do SNA sobre as propriedades inotrópicas, cronotrópicas e dromotrópicas do coração e do tônus vascular, causando respostas funcionais cardíacas e da pressão arterial sistêmica insuficientes ou inapropriadas para a regulação da homeostasia.

As disautonomias possuem uma ampla rede etiológica, composta por doenças com origens infecciosa, inflamatória, autoimune, neurológica degenerativa, traumática e secundária às próprias doenças estruturais do coração, além de distúrbios do metabolismo e deficiência alimentar. Cresce em nosso país a incidência de indivíduos com síndrome de Guillain Barré (60% dos casos evoluem com disautonomia). O aumento recente dessa doença no Brasil, 20% segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), tem sido atribuído às epidemias por Zika vírus e outras arboviroses, que agem como gatilhos da síndrome. A via final comum da fisiopatologia da disautonomia, independentemente da etiologia, reside na degeneração dos nervos periféricos autônomos pré- e pós-ganglionares ou dos receptores nos órgãos efetores.

Existem vastas evidências de que, qualquer que seja a causa, a disautonomia agrega um incremento de mortalidade imanente a ela mesma, de modo que seu diagnóstico assume grande importância na determinação do prognóstico.

Outros órgãos e sistemas, além do cardiovascular, podem ser acometidos. Disfunção urinária, digestiva, sexual, além de transtornos da respiração e da visão, fazem parte da miríade de manifestações. Contudo, é a hipotensão ortostática (HO), decorrente do envolvimento cardiovascular, o mais frequente e incapacitante dos sintomas disautonômicos e sua detecção permite o próprio diagnóstico da disfunção autonômica. Desta forma, a identificação da HO, à beira do leito, deve ser o primeiro passo e, frequentemente, pode ser o único necessário para o reconhecimento dos distúrbios do SNA. O protocolo do diagnóstico da HO, à beira do leito, ,consiste de duas etapas: a primeira é manter o paciente em decúbito dorsal por 15 minutos e, ao fim desse tempo, registrar a pressão arterial (PA) e a frequência cardíaca (FC); e a segunda consiste em, logo a seguir, colocar o paciente em posição ortostática e aferir, a cada minuto, PA e FC por pelo menos 5 minutos, a menos que o paciente não tolere a posição. Três tipos de respostas anormais podem ser encontrados durante o ortostatismo. Todas requerem, para diagnóstico de HO, uma queda da PA sistólica maior que 20 mmHg:

  • A PA sistólica sofre queda, e ocorre aumento de pelo menos 20% da FC em relação ao supino.
  • A PA sistólica sofre queda, acompanhada de sintomas ou que persiste após três minutos sem ocorrer elevação da FC.
  • A PA sistólica sofre queda, em geral após o quinto minuto, todavia com redução da FC.

A primeira resposta, ainda que demonstre a HO, não nos autoriza o diagnóstico de disautonomia. Em geral está associada à diminuição da resistência vascular periférica por hipovolemia ou vasodilatação. É comum nesses casos a constatação de desidratação e o uso de medicamentos hipotensores. Corrige-se estes fatores e desaparece a hipotensão. Devemos fazer uma única ressalva em relação a síndrome de taquicardia postural ortostática que também pode estar incluída nesse grupo. A segunda resposta retrata melhor a realidade do portador de disautonomia cardiovascular de etiologias primárias ou secundárias que, além da hipotensão ortostática, não apresentou o comportamento compensador adequado do incremento da FC. A terceira resposta reflete a presença da síndrome vasovagal, uma condição que, apesar de considerada uma disautonomia, é de evolução benigna, não está associada a doenças neurológicas ou sistêmicas.

A hipotensão ortostática corresponde a 94% dos sintomas de portadores de disautonomia. Esse sintoma é frequentemente incapacitante e tem potencial de traumatismos por queda da própria altura. O tratamento, em primeira instância, é não farmacológico e envolve mudanças comportamentais e dietéticas.

Ingestão hídrica adequada

A quantidade de água ingerida para manter uma volemia adequada varia de 30 a 35 ml/Kg/dia (idosos e adultos respectivamente). Esse, porém, é apenas um número de partida, muitos vieses influenciam essa demanda. Se não houver doenças concomitantes que exijam restrição hídrica, como insuficiência renal, cardíaca e hepática, esse número deve nortear a ingestão diária. Dicas importantes:

  • 1/3 da água que necessitamos ingerir por dia já está contido nos alimentos. Mesmo alimentos sólidos contêm 50% ou mais de água.
  • 2/3 da quantidade de água diária devem ser ingeridos no período do despertar pela manhã até, no máximo, 16 horas da tarde. Isso se deve ao fato de que os disautonômicos são mais vulneráveis à hipotensão no período da manhã. Ingerir muita água no fim da tarde ou à noite não previne a hipotensão e aumenta a enurese noturna.
  • Deve-se lembrar que idosos perdem progressivamente a sede como fator regulador e necessitam de efusivos estímulos para a ingestão de água.

Ingestão de Sal

A Organização Mundial da Saúde recomenda a ingestão de até 5 g/dia de sal. Essa, porém, é uma injunção para a população geral. No caso em questão estamos tratando de uma população com particularidades específicas em que, frequentemente, predominam sintomas de hipotensão arterial. Se não houver contraindicações, como hipertensão arterial (que pode coexistir com episódios de HO), insuficiências cardíaca e renal, pode-se aumentar a ingesta de sal em 1 a 2 g/dia.

Refeições

Após uma refeição, ocorre distribuição do fluxo sanguíneo para a região esplâncnica, podendo contribuir para HO pós-prandial. O ideal é fracionar a alimentação. Em vez de três refeições diárias, consumir a mesma quantidade de alimentos em seis refeições seria o desejável. Após alimentar-se, o indivíduo deve realizar um repouso sentado ou recostado por 30 minutos.

Recomendações gerais

Meia elástica de média compressão pode ser usada, mas deve ser colocada pela manhã antes de o paciente levantar. Não usar durante o sono. Evitar exposição prolongada ao calor. Exercícios devem ser encorajados, mas necessariamente dinâmicos e isotônicos, em especial na água. Principalmente ao acordar, levantar-se por etapas.

Tratamento farmacológico

O uso de fármacos deve ser reservado quando os sintomas de hipotensão persistirem a despeito da abordagem não farmacológica. Nesses casos, podemos dividir os pacientes com HO em três grupos:

  • Normotensos/hipotensos: aqueles que apresentam PA normal com episódios de hipotensão ortostática.
  • Hipertensos com hipotensão ortostática ocasional.
  • Aqueles que alternam hipertensão arterial supina com hipotensão ortostática.

No primeiro caso, para os normotensos/hipotensos, diante da persistência de sintomas, o medicamento eleito é a fludrocortisona. Esse mineralocorticoide aumenta a reabsorção de sódio e água. Possui meia-vida longa, permitindo uma única dose diária de 0,1 a 0,3 mg pela manhã e menor variação vale/pico de sua concentração plasmática. Doses maiores de 0,3 mg/dia não costumam trazer benefícios adicionais e aumentam efeitos colaterais, como edemas.

Para o segundo grupo, em que predomina a hipertensão arterial, o foco deve ser direcionado ao mal maior, a hipertensão arterial. Evitar, nesses casos, o uso de diuréticos, vasodilatadores diretos e agonistas alfa-centrais. Usar, na menor dose efetiva, bloqueadores dos receptores da angiotensina e inibidores da ECA. Dar preferência a medicamentos com menor meia-vida, como o captopril, uma vez que, para pacientes predispostos a episódios de hipotensão arterial, hipotensores de menor meia vida são sempre mais indicados. Lembrar que, na mais recente diretriz norte-americana sobre tratamento da hipertensão, o alvo em idosos é manter a PA < 150/90 mmHg para faixa entre 60 e 79 anos e < 160/90 para acima dos 79 anos.

No terceiro grupo, deve ser utilizada a midodrina, um agonista periférico seletivo alfa-adrenérgico com efeito pressor em virtude da constrição arterial e venosa. O medicamento é rapidamente absorvido no trato gastrointestinal, alcança pico de concentração plasmática em 20 a 40 minutos com duração de ação de aproximadamente 3 horas. Evita os riscos de terapia de expansão de volume e sua meia vida curta permite sua administração apenas durante as horas ativas do dia. A dose recomendada é de 2,5 a 10 mg, 3 vezes/dia, sendo a última dose em torno das 18 horas, para reduzir o risco de hipertensão supina. Esta droga não é comercializada no Brasil mas é de fácil importação. Nessa última condição, aumentar a altura da cabeceira da cama em 15 a 20 cm é aconselhável.

Referências

Michael J. Reichgott. Clinical evidence of dysautonomia. In Walker HK, Hall WD, Hurst JW (eds.) Clinical methods: The history, physical, and laboratory examinations. 3 ed. Boston: Butterworths, 1990. Chapter 76.

Robertson RM, Robertson D. Manifestações Cardiovasculares de Distúrbios Autonômicos. In Zipes DP, Libby P, Bonow RO e Braunwald E. Tratado de doenças cardiovasculares. 7° Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006, Capítulo 87.

Mukerji S, Aloka F, Farook MU, Kassab MY, Abela GS. Cardiovascular complications of Guillain Barré syndrome. Am J Cardiol 2009; 104:1452-1455.

James PA. Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC8) JAMA. 2014;311:507-20.

Fonte: Genmedicina

Autor: Eduardo Barbosa

Professor adjunto da disciplina de Cardiologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e responsável pelo Setor de Arritmias Cardíacas do Hospital Universitário Pedro Ernesto (UERJ).

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A taxa de suicídio entre médicos é conhecida por ser superior à do público em geral (Simon e Lumry, 1968; Center et al., 2003; Schernhammer e Colditz, 2004). Embora os estudos sobre saúde mental entre estudantes de medicina demonstram altos níveis de depressão, ansiedade e burnout, há menos estudos sobre saúde mental e suicídio (Dyrbye et al., 2011). Os estudos que tratam de suicídio e tentativas de suicídio entre médicos têm observado altos níveis de sofrimento psiquiátrico entre as vítimas (Gagné et al., 2011). A maioria das fontes de informação existentes sobre suicídios cometidos por médicos geralmente não possui informações corroborativas, que ajudariam a verificar o risco geral de suicídio na população de médicos, identificar fatores de risco concomitantes para a autolimitação e/ou descrever variáveis de saúde mental capazes de contribuir para a prevenção do suicídio entre médicos (Dyrbye et al., 2006).

Em 1991, Milan destacou as principais características do aluno de medicina com alto risco de suicídio: melhor desempenho escolar, pessoas mais exigentes; mais propensas a sofrer pressões; pouca tolerância a falhas; mais culpa pelo que não sabe; paralisado pelo medo de errar; ideias de abandono do curso; depressão e suicídio (Milan et al., 1991).

Recentemente, a atenção voltou-se mais uma vez para a saúde mental do estudante de medicina no Brasil. Em 2017, chamou atenção da mídia uma série de tentativas de suicídio entre alunos do quarto ano de Medicina da USP. No Centro Acadêmico Osvaldo Cruz (CAOC), a expressão escrita no porão (#Estamosjuntos) mobilizou estudantes e professores de uma das melhores faculdades do país. Ao menos seis casos de tentativas de suicídio foram registrados neste ano (março/abril de 2017). Houve grande apreensão e tristeza. Os relatos dos estudantes parecem crescentes em frequência e intensidade, e soam como um pedido de ajuda contra esgotamento, ansiedade, depressão, internações psiquiátricas, tentativas de suicídio e mortes, conforme escreveu o estudante do quarto ano da Faculdade de Medicina da USP, editor sênior da Revista de Medicina do Departamento Científico de tal universidade (Gameiro, 2017).

É necessário falar sobre a angústia dos alunos e as dificuldades em lidar com o assunto no ambiente acadêmico. O aluno fica mais vulnerável principalmente no quarto ano, porque as pressões se multiplicam e a realidade da profissão vai matando as ilusões dos tempos de calouro. Os alunos precisam ter a cabeça tranquila para estudar sobre diversas doenças, mas sentem um cansaço mental além da desumanização cotidiana. A vida universitária é apenas um coeficiente que necessita ser considerado entre os alunos de medicina, pois inúmeros fatores influenciam a decisão desesperada de pôr fim à própria vida (Meleiro, 2015).

Como medida de prevenção e promoção de saúde do estudante de Medicina da FMUSP, foi realizada, no período de 24 a 27 de abril de 2017, no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP, a Jornada do Estudante de Medicina: Saúde Mental em Foco (Jornada, 2017). Os temas abordados foram: a psicologia do estudante, o bem-estar emocional, o autodirecionamento e os conhecimentos de técnicas para manejo de estresse. Foram oferecidos, a partir de atividades práticas, mindfulness e meditação. Também houve atividades de psicoeducação sobre sintomas de humor, a importância do reconhecimento precoce desses quadros e subsídios para os alunos saberem quando procurar uma ajuda psiquiátrica e diminuir o estigma, além de palestra sobre aspectos psicológicos do bem-estar emocional do estudante de medicina.

O tema do suicídio entre estudantes de medicina tem sido abordado sistematicamente em vários periódicos científicos (Goldman et al., 2015). Apesar disso, percebe-se que o problema aumentou nos últimos anos em diversos países do mundo. Segundo pesquisas recentes, um em cada quatro alunos desse curso possui sintomas depressivos ou a própria doença. Isso representa uma incidência 4 a 5 vezes maior que a verificada na média da população para essa idade (Goldman et al., 2015). Entretanto o problema não é novo (Shaw et al., 2001). Nos dois primeiros meses do ano acadêmico de 2014/2015, dois estagiários da cidade de Nova York morreram em aparentes suicídios (Goldman et al., 2015). Em resposta, um estagiário da Faculdade de Medicina de Yale escreveu para o New York Times destacando a relação entre o treinamento médico e isolamento, depressão e suicídio entre estagiários. O New England Journal of Medicine, no mês de março de 2017 (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1615141#t=article), publicou o caso de Kathryn, aluna do quarto ano de medicina da Universidade de Mount Sinai, em Nova York, que se matou em seu apartamento.

Entretanto, a preocupação vem crescendo nas últimas décadas (Lloyd e Gartrell, 1984; Frank et al., 2006), pois aumentou a percepção de que estudar e praticar medicina é muito estressante. A alta incidência de angústia e suas consequências entre médicos já podem ser percebidas naqueles que estão iniciando a escola médica, pela constatação de índices elevados de suicídio e uso abusivo de álcool e drogas. Muitos estudos relacionam tal angústia principalmente com a necessidade de assimilação de uma grande quantidade de informação, associada à ausência de tempo para atividades pessoais (Hawton et al., 2000). As principais fontes de estresse encontradas são: a quantidade de matéria, de provas e notas, e a ausência de tempo para lazer, família e amigos. Além disso, a mulher pode descobrir, no curso médico, um ambiente mais difícil para adaptar-se, sentindo-se mais inadequada e desenvolvendo menor autoestima.

Um grupo de pesquisadores da Universidade do Colorado afirma que as principais preocupações dos estudantes são a perda da liberdade pessoal, a excessiva pressão acadêmica e a percepção da desumanização (Edwards e Zimet, 1976).

Em 1984, uma pesquisa com 745 estudantes de medicina na Universidade do Texas, Houston, observou que os estudantes têm um nível consideravelmente maior de sintomas psiquiátricos do que a população geral, sendo considerados de intensidade leve para sintomas somáticos, moderados para sintomas de ansiedade e de depressão, e substancialmente elevados para sintomatologia obsessivo-compulsiva e que indique sensibilidade pessoal. O autor questiona problemas de personalidade pré-existentes desencadeados na escola médica, os quais podem refletir, em parte, a situação de sensibilidade às questões de desempenho, ansiedade que pode prejudicar as funções cognitivas e manifestar-se como indecisão, bloqueio e prejuízos de memória, principalmente diante da avaliação dos outros (Lloyd e Gartrell, 1984).

A educação médica pode ter efeitos negativos significativos sobre o bem-estar dos estudantes de medicina. Até nossos dias, os esforços para melhorar a saúde mental dos estudantes têm centrado, em grande parte, tanto na melhoria do acesso a prestadores de cuidados de saúde mental, reduzindo o estigma e outras barreiras ao tratamento, quanto em programas de bem-estar auxiliares. Ainda assim, modelos novos e inovadores baseados nesses esforços, abordando diretamente as causas de estresse relacionadas ao próprio currículo, são necessários para promover adequadamente o bem-estar dos alunos.

Slavin et al. (2014) apresentaram um novo paradigma para melhorar a saúde mental dos estudantes de medicina, descrevendo um programa de mudança curricular integrado, multifacetado e pré-clínico na Escola de Medicina da Universidade Saint Louis a partir do ano letivo 2009/2010. Os autores descobriram que, nos estudantes de medicina que participaram do programa de bem-estar expandido, mudanças significativas, mas eficientes, no conteúdo do curso, na programação, na avaliação, nas disciplinas eletivas, nas comunidades de aprendizado e nas experiências de resiliência/atenção mental necessária foram associadas a níveis significativamente mais baixos nos sintomas de depressão, ansiedade e estresse, bem como a níveis significativamente mais altos da coesão da comunidade, em comparação com os estudantes que os precederam. Os autores discutiram a utilidade e a relevância dessas mudanças curriculares como um componente negligenciado de modelos para melhorar a saúde mental do estudante de medicina (Slavin et al., 2014).

Nos EUA, foi estimado de forma confiável que, em média, até 400 médicos são perdidos para o suicídio a cada ano, o equivalente a pelo menos uma classe inteira da escola de medicina – aproximadamente um médico por dia (Shannon, 2013). Isso que significa que mais de um milhão de pacientes americanos perdem seu médico por suicídio a cada ano. Os médicos têm um menor risco de mortalidade por câncer e doenças cardíacas em relação à população em geral, o que está presumivelmente relacionado ao autocuidado e ao diagnóstico precoce. Infelizmente, eles têm um risco significativamente maior de morrer de suicídio, o que representa o estágio final de uma doença eminentemente tratável (Meleiro, 2015). Talvez seja ainda mais alarmante o fato de que, depos dos acidentes, o suicídio é a causa mais comum de morte entre os estudantes de medicina.

O treinamento médico envolve vários fatores de risco para doenças mentais como transição de papéis, privação de sono e perda de contatos sociais, o que resulta em menos sistemas de apoio disponíveis e em sentimentos de isolamento. Um conjunto substancial de provas tem demonstrado que em particular os formandos estão em alto risco de depressão e pensamentos suicidas, mas muitos programas de formação não foram capazes de identificar e fornecer tratamento para esses residentes e bolsistas de forma sistemática.

Em todas as populações, o suicídio é geralmente o resultado de depressão não tratada ou inadequadamente tratada, juntamente com o conhecimento e o acesso a meios letais (Hawton et al., 2011; Andrew e Brenner, 2016). A depressão é pelo menos tão comum na profissão médica como na população em geral, afetando cerca de 12% dos homens e 18% das mulheres. A doença é ainda mais comum em estudantes de medicina e residentes, com 15 a 30% tendo rastreio positivo para sintomas depressivos.

Na Inglaterra e no País de Gales, foi realizado um estudo de necropsia psicológica de 38 médicos que trabalhavam e morreram por suicídio no período entre janeiro de 1991 e dezembro de 1993 (Hawton et al., 2004). Os dados mostraram que a doença psiquiátrica esteve presente em 25 dos médicos (71,4%), sendo que a doença depressiva e o uso abusivo de drogas ou álcool foram os diagnósticos mais comuns. Vinte e cinco médicos tinham problemas significativos relacionados com o trabalho (71,4%), outros 14 tiveram problemas de relacionamento (40%) e 10 tinham problemas financeiros (20,8%). O método mais comum para morte foi autointoxicação, muitas vezes com medicamentos tomados do ambiente de trabalho. Os autores concluíram que prevenção do suicídio em médicos requer uma série de estratégias, incluindo a melhoria da gestão de transtorno psiquiátrico, medidas para reduzir o estresse ocupacional e restrição do acesso aos meios de suicídio quando os médicos estão deprimidos.

Em Quebec, no Canadá, foi realizado um estudo sobre o perfil psiquiátrico e as características dos médicos que se mataram entre 1992 e 2009 (Gagné et al., 2011). Trinta e seis médicos (7 mulheres e 29 homens) e 36 não médicos que cometeram suicídio foram pareados por idade e sexo e examinados em um projeto de controle de caso por dois psiquiatras forenses. Todos os diagnósticos de eixo I foram de 83% para os médicos e 91% para não médicos no momento do suicídio. Os distúrbios depressivos foram os mais frequentemente observados em ambos os grupos (61% e 56%, respectivamente). Os autores concluem que médicos e não médicos que cometeram suicídio em Quebec sofreram com o mesmo tipo de transtorno psiquiátrico no momento de se matar. Tais autores defenderam fortemente as medidas de prevenção de suicídio mais eficientes, incluindo a detecção precoce e o tratamento dos transtornos de humor para os médicos (Gagné et al., 2011).

O assunto suicídio é tabu, entretanto está presente na Bíblia: os suicídios do rei Saul, de Sansão e de Judas Iscariotes. Estudos mostram que a prática remonta à Grécia e à Roma antigas. O suicídio foi analisado por estudiosos como Marx, Durkheim, Freud, Nietzsche, Schopenhauer, Hume e Albert Camus. O tema apresenta-se de modo complexo e multifacetado, e pode ser analisado pelos vieses filosófico (o sentido da vida), biológico (o papel dos genes), social (contexto relacional amplo e restrito), psíquico (pulsões de vida e de morte, saúde mental), jurídico (quem tem o direito de escolher sobre a vida), religioso (a vida como presente divino) e cultural (um assunto proibido ou, no mínimo, de mau gosto).

O comportamento suicida é um fenômeno complexo, resultado de uma complexa equação composta por inúmeras variáveis genéticas, psicológicas, sociais e culturais.  Ele é considerado um grave problema de saúde pública, sendo responsável por cerca de 1.000.000 de mortes por ano em todo o mundo e por causar graves problemas nas esferas individual, familiar e pública (OMS, 2014). Profissionais da saúde não estão imunes a doenças e também precisam de ajuda, como qualquer outro ser humano.

Nossa classe deve tornar-se mais sensível às dificuldades existentes no tratamento de um médico enfermo, além de mais apta a reconhecer “o pedido de ajuda” de um colega ou de si mesmo, sem, contudo, deixar de zelar pelos interesses do público (Meleiro, 2015). A morte precoce de um médico é um desperdício de recurso humano.

Fonte: Genmedicina

Autor: Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro

Doutora em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica Psiquiatra pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e Coordenadora da Comissão de Atenção à Saúde Mental do Médico da ABP.

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AALBORG, DINAMARCA – Entre os adultos que sobreviveram por pelo menos 30 dias a uma parada cardíaca fora do hospital, os que receberam reanimação cardiopulmonar (RCP) feita por um leigo mostraram chances significativamente menores de morte por qualquer causa em um ano, quando comparados àqueles que não receberam a RCP, especialmente se a intervenção incluía desfibrilação, concluiu um estudo baseado em números do Danish Cardiac Arrest Registry [1].

A intervenção também foi associada a um risco significativamente menor de internação em instituições de longa permanência ou de lesão cerebral por anóxia para os 2.855 pacientes que sobreviveram por pelo menos 30 dias após uma parada cardiorrespiratória (PCR), uma fração dos mais de 40.000 casos registrados de PCRs que aconteceram fora do hospital entre 2001 e 2012, na análise publicada na edição de 4 de maio de 2017 do New England Journal of Medicine.

Quando houve RCP feita por um leito, os riscos ajustados diminuíram significativos 38% (P<0,001) para danos cerebrais ou internação em instituições de longa permanência, 30% (P=0,04) para morte por qualquer causa, e 33% (P<0,001) para a combinação de lesão cerebral, internação em instituições de longa permanência ou morte.

As reduções correspondentes com desfibrilação feita por um leigo foram mais evidentes: 55% (P=0,01), 78% (P=0,01), e 55% (P=0,005), respectivamente.

Cerca de 8% dos que sobreviveram por pelo menos 30 dias após a parada morreram durante o período de acompanhamento de um ano, e 71% destas mortes foram por causas cardiovasculares presumidas. Além disso, 10,5% da coorte teve lesão cerebral por anóxia ou foi internado em instituições de longa permanência.

O estudo identificou 2.084 paradas cardíacas não testemunhadas pelo serviço de emergência médica. A taxa de RCP executada por um leigo nestes pacientes foi de 66,7% para 80,6% (P<0,001) durante o período do estudo; já a taxa de desfibrilação aumentou de 2,1% para 16,8% (P<0,001).

Hazard ratios* de um ano para os desfechos de adultos que sobreviveram por pelo menos 30 dias após PCR ocorrida fora do hospital com intervenção de um leigo
Desfechos Somente RCP realizada por um leigo, HR (95% IC); P RCP + desfibrilação realizadas por um leigo, HR (95% IC); P
Lesão cerebral ou internação em instituição de longa permanência 0,62 (0,47–0,82); <0,001 0,45 (0,24–0,84); 0,01
Morte por qualquer causa 0,70 (0,50–0,99); 0,04 0,22 (0,07–0,73); 0,01
Lesão cerebral, internação em instituição de longa permanência ou morte. 0,67 (0,53–0,84); <0,01 0,45 (0,26–0,79); 0,005

*Ajustado por idade, sexo, índice de comorbidade de Charlson, ano da parada cardíaca, status da testemunha, intervalo de tempo, e causa presumida da parada cardíaca, para pacientes com versus sem intervenção de um leigo.

O autor principal Dr. Kristian Kragholm (Aalborg University Hospital, Dinamarca) explicou ao Medscape que durante o período do estudo uma série de iniciativas foram empreendidas pela Dinamarca a fim de aprimorar estes números, incluindo cursos obrigatórios de RCP em escolas primárias e para motoristas, quando solicitam a carteira de habilitação.

Existem também desfibriladores externos automáticos (DEA) registrados em todo o país, disse ele, e todos os investidores, tomadores de decisão, e empresas que adquirem um DEA são encorajados a registrar o dispositivo, a localização dele, e em quais horários do dia ele está acessível.

Essas informações estão disponíveis por meio de um aplicativo para smartphone, e o registro está vinculado a centros de despacho de emergência, para que profissionais de saúde que trabalham nestes centros possam guiar os leigos ao DEA mais próximo e ajudá-los a usar o dispositivo, explicou Kragholm.

“Nossos achados suportam estas iniciativas por parte de leigos, pois elas não só aumentam a sobrevida dos pacientes, mas reduzem o risco de internação em instituições de longa permanência e de danos cerebrais, que podem ser indicadores de lesões encefálicas após uma parada cardíaca”.

Os registros podem ser usados para determinar com qual frequência os leigos executam a RCP e a desfibrilação nos pacientes, disse ele, “e o que nós observamos na Dinamarca é um aumento evidente nas taxas de RCP e desfibrilação realizadas por leigos provocado por essas iniciativas”.

Como Kragholm e colegas observam na publicação, a proporção dos que sobreviveram por pelo menos 30 dias após a parada cardíaca, entre os adultos que sofreram PCR fora do hospital, aumentou de 3,9% para 12,4% ao longo dos anos.

O estudo foi feito pela Danish Foundation TrygFonden e pela Danish Heart Foundation. O Danish Cardiac Arrest Registry é financiado pela TrygFonden. Kragholm declara ter recebido verbas de consultoria para Novartis Healthcare. Os conflitos de interesse dos coautores estão listados no artigo.

Fonte: Medscape

Biópsias de Próstata com Sedação /  PAAF

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Pacientes com câncer com frequência perguntam o que podem fazer para se ajudarem. Novos dados de um estudo de longa duração em pacientes com câncer colorretal em estágio inicial confirmam que seguir um estilo de vida saudável reduz o risco de morte por câncer. Uma análise complementar acrescenta um novo dado: comer nozes também.

Os novos dados são de questionários preenchidos por pacientes com câncer colorretal no estágio III durante e após quimioterapia adjuvante.

“Descobrimos que os pacientes que tinham um peso corporal saudável, praticavam atividade física regular, comiam uma dieta rica em vegetais, frutas e grãos integrais e pobre em carnes processadas e carnes vermelhas, e bebiam quantidades pequenas ou moderadas de álcool tinham maior sobrevida livre de doença e global do que os pacientes que não o faziam”, disse a autora principal do estudo, Erin Van Blarigan, professora-assistente de epidemiologia e bioestatística da University of California,em San Francisco.

Seguir um estilo de vida saudável reduziu o risco de morte em 42%, e acrescentar consumo moderado de álcool à análise reduziu ainda mais o risco de morte, em 15%.

Erin falou em uma entrevista coletiva à reunião anual da American Society of Clinical Oncology (ASCO). Os novos resultados são de uma análise dos dados coletados durante o ensaio CALGB 89803. Este estudo comparou vários regimes de quimioterapia adjuvante; os resultados foram publicados há 10 anos (J Clin Oncol2007;25:3456-3461).

O estilo de vida foi avaliado em dois momentos diferentes durante o período de estudo, com uso de pesquisas validadas. Um sistema de pontuação foi utilizado para quantificar a adesão às diretrizes publicadas pela American Cancer Society (ACS) (intervalo de 0 a 6; quanto maior a pontuação, mais saudáveis os comportamentos).

O consumo de álcool está incluído nas diretrizes da ACS para prevenção do câncer, mas não para sobreviventes de câncer, então Erin explicou que eles avaliaram a pontuação com e sem consumo de álcool.

Em um acompanhamento médio de sete anos, houve 335 recorrências e 299 óbitos (43 sem recorrência)

Quando a análise incluiu álcool na pontuação, as HRs ajustadas para pacientes com pontuação de 6 a 8 pontos (n = 162, 16%) em comparação com aqueles cujo escore foi de 0 a 2 pontos (n = 187, 91% ) foram 0,49 para a sobrevida global (P para tendência = 0,002), 0,58 para SLD (P para tendência = 0,01), e 0,64 para sobrevida livre de recorrência (P para tendência = 0,05).

“Nossa equipe de pesquisa está realizando ensaios clínicos para avaliar a viabilidade e a aceitabilidade de intervenções digitais no estilo de vida, como o Fitbit, para pacientes com câncer colorretal”, disse Erin. “Se nossas intervenções forem aceitáveis e úteis aos pacientes, testaremos o impacto delas no risco de recorrência e mortalidade por câncer em estudos futuros”.

O estudo tem algumas limitações porque os resultados dependem da memória dos pacientes sobre o próprio comportamento, “mas a conclusão é que as diretrizes da ACS e outros recomendam comportamentos saudáveis porque eles são de fato saudáveis para você”, comentou o Dr. Richard L. Schilsky, chefe médico da ASCO.

Nozes reduzem mortalidade e recorrência

Em um estudo relacionado que usou a mesma coorte de pacientes do estudo CALGB 89803, os pesquisadores observaram que o consumo regular de nozes também foi associado a um menor risco de recorrência do câncer de cólon e a uma melhor sobrevida global.

Entre os 826 pacientes incluídos nesta análise, os resultados mostraram que aqueles que consumiram 2 ou mais onças (aproximadamente 56 gramas) de frutas e sementes oleaginosas de cascas rijas por semana tiveram um risco 42% menor de recorrência da doença, e um risco de mortalidade de 57% menor em comparação com aqueles que não comeram esse tipo de alimento.

Mas uma análise secundária, explicou o autor principal, Dr. Temidayo Fadelu, um fellow clínico em medicina no Dana Farber Cancer Institute, em Boston, Massachusetts, mostrou que o benefício do consumo estava limitado às oleaginosas que crescem em árvores – a associação não foi significativa para amendoim (e manteiga de amendoim).

O mecanismo biológico não é conhecido, mas provavelmente está relacionado ao efeito das nozes na resistência a insulina, ele destacou. “Esses resultados contribuem para evidências sobre o benefício de fatores dietéticos e do estilo de vida no câncer de cólon”.

Outros estudos observacionais sugeriram que aumentar o consumo de nozes está associado com menor risco de diabetes tipo 2, síndrome metabólica e resistência a insulina.

Dr. Fadelu e colaboradores avaliaram associações do consumo de nozes com recorrência e mortalidade do câncer. Eles descobriram que, em comparação com os pacientes que se abstiveram de comer estes frutos secos, aqueles que consumiram pelo menos duas porções por semana tiveram uma HR ajustada de 0,58 (P para tendência = 0,03) para SLD e 0,43 (P para tendência = 0,01) para sobrevida global.

Os autores também observaram que, na análise de subgrupos, a associação significativa se aplicava apenas ao consumo de frutos oleaginosos que não o amendoim: HR de 0,54 (P para tendência = 0,04) para SLD e 0,47 (P para tendência = 0,04) para a sobrevivência global.

Além disso, eles observaram que a associação de consumo de frutos oleaginosos secos com melhores desfechos foi mantida entre alterações genômicas comuns (instabilidade de microssatélites, mutação KRAS, mutação BRAF e mutação PIK3CA).

O Dr. Schilsky observou que o estudo descobriu que comer duas porções de nozes por semana estava associado a resultados mais favoráveis, “mas se isso é devido a comer as nozes ou se isso é devido a algum outro comportamento associado a comer nozes, ainda não está claro”.

“No entanto, há um crescente número de evidências mostrando que comer esses frutos e sementes geralmente é bom para saúde, e este é outro estudo apontando na mesma direção”, disse ele ao Medscape.

Não substitui o tratamento

Comentando sobre os dois estudos, o presidente da ASCO, Dr. Daniel F. Hayes, observou que os dados mostram que “existe uma ótima chance de sobrevivência se você tem câncer de cólon, e que as pessoas saudáveis vivem melhor”.

No entanto, ele advertiu que esses resultados não significam que o estilo de vida pode substituir o tratamento, e disse que os pacientes não devem renunciar à conduta padrão no tratamento da própria doença.

“Ninguém quer se submeter a quimioterapia”, disse o Dr. Hayes. “Nós entendemos isso, mas a quimioterapia claramente salva vidas”.

“As pessoas não devem interpretar esses dois resumos como sugestão de que, se você tem um estilo de vida saudável e come nozes, não precisa usar a quimioterapia que seu oncologista recomenda”, acrescentou. “Essa é uma interpretação muito perigosa”.

O estudo de Erin (resumo 10006) foi financiado pelo National Cancer Institute dos National Institutes of Health; o estudo do Dr. Fadelu (resumo 3517) foi financiado pelo National Cancer Institute e por Pfizer. Erin e o Dr. Fadelu não declararam relações financeiras relevantes, embora múltiplos coautores de ambos estudos tenham declarado relações com a indústria. O Dr. Hayes relata possuir ações e receber lucros de propriedade de OncoImmune InBiomotion; honorários de Lilly; financiamento de pesquisa (institutional) de Janssen, AstraZeneca, Puma Biotechnology, Pfizer, Lilly Merrimack/Parexel; patentes, royalties e outras propriedades intelectuais com royalties de tecnologia licenciada a Janssen Diagnostics a respeito de células tumorais circulantes; e despesas de viagem, acomodação e gastos recebidos de Janssen Diagnostics.

Encontro Anual da American Society of Clinical Oncology. Resumos 10006 e 3517, apresentados, respectivamente, em 2 de junho e 3 de junho de 2017.

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A predisposição genética para um maior relação cintura/quadril está associada a uma probabilidade aumentada de diabetes tipo 2 e problemas no coração. Essa é a conclusão de um estudo publicado recentemente no periódico Journal of the American Medical Association (JAMA). O trabalho analisou a relação causal entre a adiposidade no abdome e a doença arterial coronariana, uma associação que já vem sendo verificada em estudos observacionais. É mais um ponto em favor da fita métrica para medir a circunferência abdominal nos casos de obesidade em detrimento do velho índice de massa corporal (IMC).  Por falar nisso, para que lado têm pendido os endocrinologistas brasileiros? Antes de responder a essa questão, vamos aos detalhes do trabalho do JAMA.

Assinado por pesquisadores de instituições como a Havard Medical School, nos Estados Unidos, o estudo levou em conta o risco poligênico da relação cintura/quadril ajustado para o IMC, uma medida que indica o acúmulo de tecido adiposo no centro do corpo. Trata-se de um fator de risco para diabetes tipo 2, hipertensão, alterações na glicemia e nos lipídios sanguíneos.

Uma pontuação para esse risco poligênico foi construída com 48 polimorfismos – variações genéticas – de um único nucleotídeo. A associação dessa pontuação com características cardiometabólicas, diabetes tipo 2 e doença arterial coronariana foi testada por meio de uma análise de randomização mendeliana, que combinou conjuntos de dados de caso-controle e de corte transversal. A randomização mendeliana se vale das tais variações genéticas para avaliar o que provoca um problema de saúde. Essa abordagem afasta a possibilidade de ocorrência de confusão ou de causalidade reversa não rara em estudos observacionais por conta de fatores do estilo de vida que muitas vezes não são mensurados. Um exemplo disso são os indivíduos com doença coronariana subclínica que ganham gordura na barriga, por exemplo, devido à incapacidade de se exercitar.

As estimativas cardiometabólicas se basearam no resumo de resultados de quatro estudos de associação do genoma completo conduzidos de 2007 a 2017 e que tiveram 322.154 participantes. Também foram analisados dados de corte transversal do UK Biobank, no Reino Unido, coletados de 2007 a 2011, com mais de 111.986 indivíduos – a média de idade aqui era de 57 anos (Desvio padrão, 8),  sendo 52,5% dos participantes mulheres, e a média da razão cintura-quadril de 0,875. Para o diabetes tipo 2 e doença arterial coronariana, a fonte foram dois trabalhos separados com genoma completo levados a cabo de 2007 a 2015 com 149.821 participantes e 184.305 pessoas, respectivamente, combinados com dados individuais do UK Biobank.

Os resultados demonstraram que o aumento de 1-DP (desvio padrão) na relação cintura/quadril ajustada para o IMC e mediada pelo escore de risco poligênico foi associada com: níveis de triglicérides maiores do que 27 mg /dL;  4,1 mg / dL e taxas mais elevadas de glicose em duas horas; além de pressão sistólica mais alta em 2.1 – mm Hg (cada P < .001).

Um aumento genético de 1 DP foi relacionado com: maior risco de diabetes tipo 2 (odds ratioOR, de 1,77, IC de 95%, 1,57-2,00); elevação do risco absoluto por 1000 participantes-ano, 6,0 (IC de 95%, 4,4-7,8). O número de participantes com diagnóstico de diabetes tipo 2 de doença arterial coronariana foi de 40.530 (OR de 1,46, IC de 95%, 1,32-1,62). O aumento de risco absoluto por 1000 participantes-ano chegou a 1,8 (IC de 95%, 1,3-2,4).

Por fim, o total de participantes com doença arterial coronariana bateu em 66.440. De acordo com os autores, o estudo é uma evidência que dá suporte a associação causal entre a adiposidade abdominal e as consequências dela para a saúde.

Diante deste achado, que demonstra o peso da gordura central em algumas doenças, é impossível evitar a pergunta: qual método os especialistas brasileiros mais usam para avaliar se um paciente é obeso? O tradicional IMC ou a medição da circunferência abdominal?

“Atualmente a maioria dos especialistas, e aqui me refiro aos endocrinologistas, tende a utilizar tanto o IMC quanto a circunferência abdominal”, disse ao Medscape o Dr. Marcio Mancini, endocrinologista do Hospital das Clínicas de São Paulo. “O ideal é que as duas medidas estejam normais, tanto o IMC (<25 kg/m2) quanto a circunferência (<80 cm na mulher e <90 cm no homem).”

“Acho mais importante a medição da cintura quando o indivíduo tem peso normal ou sobrepeso (IMC entre 25 e 29,9 kg/m2)”, continuou o Dr. Mancini. Nesse caso,  segundo ele, o problema pode até ser maior, pois “frequentemente é a incapacidade de deposição periférica de gordura, por predisposição genética (como comprova o artigo do JAMA), que gera um aumento de gordura visceral e esteatose hepática quando há um mínimo ganho de peso, às vezes muito pouco, algo como 5 kg”. Nesse pacote, vêm a deterioração metabólica e o desenvolvimento de diabetes tipo 2. O Dr. Mancini lembrou ainda que, quando o IMC é superior a 30 kg/m2, invariavelmente observa-se um crescimento do diâmetro da circunferência abdominal.

De acordo com o Dr. Carlos Eduardo Barra Couri, endocrinologista da Universidade de São Paulo em Ribeirão Preto, no interior paulista, o estudo do JAMA mostra que pessoas com excesso de gordura na barriga têm um maior risco de diabetes tipo 2, por exemplo.

“Para isso, os autores tiraram o IMC e usaram a variação genética. Apesar de se mais conhecido e de ter sido utilizado em milhares de estudos, o IMC é uma ferramenta ruim, disse O Dr. Couri ao Medscape.

Um dos motivos é que o método não diferencia a massa magra da gorda. Seguindo a lógica do IMC, um halterofilista poderia ser classificado como obeso. Sem falar que o local onde se acumula a adiposidade conta muito.

“Há indícios de que a circunferência do quadril apresente menos perigo do que a da barriga”, disse Couri, lembrando que cada paciente é único.

“Se tivesse de escolher entre uma balança e uma fita métrica no consultório, ficaria com a segunda opção. Até porque a medida da cintura dá um parâmetro mais realista da obesidade para o paciente”, continuou ele. Mas o IMC ainda não pode ser descartado: é utilizado, por exemplo, para a indicação de cirurgia bariátrica.

A Dra. Maria Fernanda Barca, da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, contou ao Medscape que também utiliza os dois métodos.

“Mas, o que tem se preconizado nos congressos de obesidade é a densitometria de corpo inteiro”, disse.  Esse exame de raio-X revela o que é massa óssea, gorda e magra, além da água que compõe o organismo. Ele também fornece esse “retrato” por meio de partes específicas do corpo, como braços, pernas e, claro, o abdome. Segundo a Dra. Maria Fernanda, o IMC está sendo deixado de lado na Europa embora os clínicos no Brasil ainda recorram muito à fórmula.

“O grande desafio é disseminar para o não especialista e para o clínico da atenção básica que é importante reconhecer pacientes com sobrepeso associado a fatores de risco, incluindo o tamanho aumentado da cintura, e aqueles com obesidade, aconselhando-os sobre mudanças de estilo de vida que causam benefício clínico”,  preconizou Mancini.

“O encaminhamento para um tratamento especializado deve ser o mais precoce possível, sobretudo na infância e na adolescência, para que se tenha um bom resultado e para evitar a redução da expectativa de vida na idade adulta.

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Despesas médicas e perda de produtividade devido ao tabagismo causam um prejuízo anual para o Brasil de R$ 56,9 bilhões. Como a arrecadação de impostos com os cigarros gera cerca de R$ 13 bilhões ao ano, apenas 23% das perdas acabam sendo cobertas. Os dados são do estudo Carga de doença atribuível ao uso do tabaco no Brasil e potencial impacto do aumento de preços por meio de impostos, um documento técnico elaborado pelo Instituto de Efectividad Clínica y Sanitária (IECS), da Argentina, com apoio do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (Inca), da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas). Essas e outras informações foram apresentadas em cerimônia realizada nessa quarta-feira (31) pelo INCA e pelo Ministério da Saúde no Rio de Janeiro.

Segundo a economista Márcia Pinto, pesquisadora do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF) da Fiocruz, a investigação, que utilizou dados de 2015, mostra que 428 pessoas morrem por dia no Brasil por causa do tabagismo, o que representa 12,6% de todos os óbitos que acontecem no país.

Observando as mortes anuais atribuíveis ao tabaco, estas somam 156.216, sendo que as doenças cardíacas respondem pela maioria (34.999 óbitos), seguidas por doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) com 31.120 mortes. Em conjunto, os óbitos decorrentes de doenças cardíacas, DPOC, câncer de pulmão e acidente vascular encefálico (AVE) representam 65% do total de mortes anuais relacionadas ao fumo.

Quando se considera toda a população brasileira, nota-se que, a cada ano, são perdidos 4.203.389 anos de vida por morte prematura e incapacidade. Individualmente, esses dados indicam que uma mulher fumante perde 6,71 anos de vida, enquanto o homem perde 6,12 anos. Os ex-fumantes também sofrem consequências, sendo que a mulher perde 2,45 anos e o homem 2,66 anos de vida.

Dos R$ 56,9 bilhões perdidos anualmente com o fumo, mais de R$ 39 bilhões são gastos com assistência médica, e o restante – mais de R$ 17 bilhões – são decorrentes da perda de produtividade.

Márcia lembrou no evento que, se o Brasil aumentasse o preço dos cigarros em 50%, estima-se que, em 10 anos, seria possível evitar 136.482 mortes, 507.451 infartos agudos do miocárdio e eventos cardíacos, 100.365 AVEs, 64.383 novos casos de câncer e se deixaria de perder 4.076.353 anos de vida por morte e incapacidade. Ainda haveria ganho econômico de R$ 97,9 bilhões, visto que seriam arrecadados R$ 45,4 bilhões com a tributação adicional, somados a uma economia de R$ 32,5 bilhões nos custos em saúde e mais R$ 20 bilhões na perda de produtividade evitada.

De forma geral, a pesquisa, que foi financiada pelo INCA por meio de um acordo técnico com a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), braço da Organização Mundial da Saúde (OMS), e pelo International Development Research Centre (IDRC), do Canadá, mostra que o tabagismo tem elevado impacto econômico para a sociedade brasileira, representando 1% do Produto Interno Bruto (PIB) e 8% de todo o gasto em saúde.

Andrés Pichon-Riviere, do IECS da Universidade de Buenos Aires, lembrou que esse estudo foi fruto de uma colaboração internacional que, em um primeiro momento, desenvolveu e validou um modelo econômico para estimar a carga do tabagismo e a custo-efetividade de intervenções para o controle desse hábito na América Latina.

Além de Brasil e Argentina, Bolívia, Chile, Colômbia, México e Peru fizeram parte das investigações.

A segunda etapa do projeto, cujos resultados brasileiros foram apresentados agora, buscou avaliar dois objetivos adicionais: a carga de doença atribuível ao tabagismo e o impacto econômico e em saúde do aumento de preço por meio de impostos. Essa nova investigação contou com mais cinco países (Equador, Honduras, Uruguai, Paraguai e Costa Rica), mas o Brasil foi a primeira nação da América Latina a avaliar o custo de produtividade perdida, considerando morte prematura e presenteísmo laboral.

Quanto às instituições que subsidiam a colaboração internacional, além do IDRC, estão: American Cancer SocietyCancer Research UKIC-Health, a Intitiative for Cardiovascular Health Research in the Developing Countries e o INCLEN Trust (International Clin Epid Network).

Brasil apresenta redução do tabagismo, mas ainda há desafios

Um estudo publicado em 2017 no Lancet[2] avaliou 195 países e mostrou que, entre 1990 e 2015, o Brasil foi a nação que apresentou a maior redução na prevalência de fumantes. A taxa de homens que fumavam diariamente caiu 56,5% e a de mulheres caiu 55,8% durante o período avaliado.

Dados da pesquisa de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) do Ministério da Saúde de 2016 sobre tabagismo, ainda não publicados, foram apresentados pela Dra. Fátima Marinho, assessora técnica do Ministério da Saúde, durante o evento, e corroboram esse sucesso. A pesquisa, feita por telefone nas 26 capitais e no Distrito Federal, contou com 53.210 entrevistas, e mostra que, entre 2006 e 2016, houve redução de 35% na prevalência de fumantes no país, passando de 15,7% (2006) para 10,2% (2016).

Segundo a Dra. Fátima, que também é professora da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj), a redução na prevalência de fumantes se deu de forma mais acelerada após 2011, quando houve o aumento de preços e impostos sobre o cigarro[3]. A medida foi uma recomendação da Convenção-Quadro para Controle do Tabaco, tratado mundial ratificado pelo Brasil em 2005.

Os indivíduos com menor escolaridade (zero a oito anos de estudo) são os que fumam mais. Entretanto, mesmo nesse segmento houve redução da prevalência de tabagismo e ela foi ainda maior após o aumento dos impostos: em 2006 a taxa era de 19,4%; em 2011 foi de 18,2% e, em 2016, de 14,3%.

Quanto à prevalência de fumantes nas cidades, o Vigitel 2016 mostrou que Curitiba (PR) apresentou a maior taxa (14%) e Salvador (BA) a menor (5,1%).

Ao considerar a redução anual média de tabagismo entre 2006 e 2016 nas capitais, Rio Branco (AC) e Boa Vista (RR) tiveram as maiores diminuições: -1,06 e -1,03 p.p. ao ano, respectivamente. Rio de Janeiro (RJ), por sua vez, foi a capital com menor redução (-0,43), ficando abaixo da redução média nacional (-0,63). Também ficaram abaixo da média nacional Goiânia (GO), Cuiabá (MT), Recife (PE), Campo Grande (MS), Distrito Federal (DF), Salvador (BA), São Paulo (SP), Aracaju (SE) e Belo Horizonte (MG).

Outro dado observado pelo Vigitel 2016 foi a redução na prevalência de fumantes passivos no trabalho, que caiu de 12,1% em 2009 para 7% em 2016. A queda nessa taxa foi mais acentuada a partir de 2014, quando foi estabelecida a regulamentação dos ambientes livres de tabaco[4].

A Dra. Fátima disse ainda que, segundo dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE)[5], em 2015 as Regiões Sul e Centro-Oeste apresentaram as maiores prevalências de experimentação de cigarro entre adolescentes: 24,9% e 22,1%, respectivamente. A média nacional na pesquisa, que investigou escolares do 9° ano do ensino fundamental, foi de 18,4%. Ana Cristina Pinho, diretora-geral do INCA, lembrou que o tabagismo é uma doença pediátrica, visto que o hábito é iniciado ainda na infância ou adolescência.

Tânia Cavalcante, secretária-executiva da Comissão Nacional para Implementação da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco (Conicq), destacou que houve um avanço importante no Brasil, porém ainda há um longo caminho a ser percorrido.
“Há algumas perguntas sobre as quais precisamos refletir, por exemplo, por que empresas de tabaco ainda conseguem acessar financiamentos no Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES); por que conseguem isenção fiscal em alguns estados, e por que ainda há regiões discutindo e/ou implementando redução de Imposto Sobre a Circulação de Mercadorias e Serviços (ICMS) para o cigarro. O Brasil precisa adotar uma linha coerente”, disse.

Esforço conjunto para vencer desafios

Em viodeconferência, o Ministro da Saúde Ricardo Barros destacou as ações de combate ao tabagismo atualmente em andamento, entre elas, a revisão dos alertas nos maços de cigarro, bem como a intensificação de medidas de tratamento e de programas de cessação do tabagismo no Sistema Único de Saúde (SUS). Ele afirmou que contatos frequentes têm sido feitos com o Supremo Tribunal Federal (STF) que julgará, em breve, a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADIN) movida pela Confederação Nacional da Indústria (CNI) que questiona a legitimidade da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) na proibição do uso de aditivos nos produtos fumígenos derivados do tabaco. A ideia é que os esforços contribuam para uma decisão final que mantenha a resolução da Anvisa proibindo o uso de aditivos em cigarros.

Patrícia Francisco Branco, titular da Gerência-Geral de Produtos Derivados do Tabaco da Anvisa no Rio de Janeiro, que também participou da solenidade, destacou que o julgamento do STF é muito importante, pois ao questionar o poder da Anvisa de regular produtos, a medida pode acabar afetando outras agências reguladoras.

O Ministro da Saúde destacou ainda que o Ministério está analisando a proposta de aumento de 50% no preço dos cigarros. Mas lembrou que, para que a medida seja efetiva, é preciso que não esteja acompanhada do aumento do contrabando.

Fonte Medscape / Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

Biópsias e PAAF Guiadas por Ultrassom

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(Reuters Health) – A amamentação foi associada há tempos a vários benefícios para a saúde em bebês, e um novo estudo sugere que as bactérias transferidas das mães para os filhos podem ser, pelo menos parcialmente, responsáveis por estes benefícios.

“Os micro-organismos no leite materno se instalam no intestino do lactente, incluindo aqueles associados a efeitos benéficos, ressaltando a importância do aleitamento materno na maturação do microbioma do intestino infantil”, escrevem os pesquisadores no trabalho publicado no JAMA Pediatrics, em 8 de maio.

Eles testaram 107 pares de mães e lactentes para os micro-organismos nos seios das mulheres e no leite, e também examinaram as fezes dos bebês para determinar que tipos de micro-organismos existiam no microbioma do intestino infantil.

Embora tenham encontrado tipos distintos de bactérias no leite, no tecido mamário e nas fezes infantis, eles também descobriram que as comunidades microbianas intestinais dos bebês combinavam muito mais com as bactérias no leite e na pele de suas mães do que com amostras de outras mulheres no estudo.

Isso sugere que o leite de cada mãe foi um dos maiores contribuintes para o microbioma do intestino de seu próprio bebê.

“Nós fomos capazes de mostrar que existem bactérias no leite e que essas bactérias podem ser encontradas também em fezes infantis”, disse a autora principal do estudo Dra. Grace Aldrovandi, chefe da divisão de doenças infecciosas no Mattel Children’s Hospital na University of California, Los Angeles.

“Isso fornece evidência para a hipótese de que os microrganismos do leite são um mecanismo pelo qual o aleitamento fornece benefícios”, disse a Dra. Grace por e-mail.

Pediatras recomendam que as mães mantenham os filhos em aleitamento exclusivo até pelo menos seis meses de idade, pois isso está associado a menor risco para os bebês de infecções respiratórias e de ouvido, síndrome da morte súbita do lactente, alergias, obesidade infantil e diabetes.

As mães também podem se beneficiar, com períodos mais longos de aleitamento materno associados a menores riscos de depressão, deterioração óssea e certos tipos de câncer.

Com base em exames laboratoriais de bactérias encontradas no leite, na pele e nas fezes no presente estudo, os pesquisadores estimaram que os bebês que receberam pelo menos 75% de sua nutrição do leite materno durante o primeiro mês de vida receberam cerca de 28% de suas bactérias intestinais do leite materno. Esses bebês também receberam cerca de 10% de suas bactérias intestinais da pele das mães e 62% de fontes que os pesquisadores não determinaram.

Quanto maior o tempo de aleitamento, mais a comunidade bacteriana intestinal dos lactentes mudava para se assemelhar à encontrada no leite materno.

E em lactentes que receberam a maior parte da nutrição por meio do aleitamento materno exclusivo, as comunidades microbianas foram ligeiramente mais diversificadas, em geral, e diferentes microrganismos predominaram em comparação com bebês que foram menos amamentados.

Uma limitação do estudo é que os pesquisadores não avaliaram as origens das bactérias do leite materno ou de outras comunidades bacterianas da mãe que poderiam ter contribuído para o microbioma do intestino infantil, observam os autores. Também não avaliaram quaisquer efeitos sobre a saúde dos lactentes com base nas diferenças nos microbiomas deles.

Ainda assim, os resultados somam-se a pesquisas anteriores sugerindo que o microbioma do intestino infantil é diferente para bebês alimentados com leite materno em relação àqueles alimentados com fórmula, disse o Dr. Alexander Khoruts, pesquisador da University of Minnesota, em Minneapolis, que não participou do estudo.

“Nós sempre consideramos que a maioria desses microrganismos vem da mãe”, disse o Dr. Khoruts por e-mail. “Eles descobriram que a amamentação é a principal fonte de transferência microbiana durante os primeiros meses de vida, e eu acho que o estudo fornece evidências que suportam as recomendações atuais de amamentação exclusiva para os primeiros seis meses, e continuada até os 12 meses”.

Muitos fatores podem influenciar o microbioma do intestino infantil, incluindo a amamentação, se os bebês nasceram por via vaginal ou cirúrgica, e o uso de antibióticos, observou o Dr. Jose Clemente, um pesquisador de genética e ciências genômicas na Icahn School of Medicine,no Mount Sinai, em Nova York.

“Os efeitos benéficos da amamentação são bem conhecidos e este estudo fornece mais evidências, ao demonstrar que as bactérias probióticas encontradas no leite materno podem ser transferidas para a criança”, disse por e-mail o Dr. Clemente, que não esteve envolvido no estudo.

“O leite materno é muito benéfico, então mesmo uma pequena quantidade pode ser uma fonte de bactérias benéficas para os bebês”.

 FONTE: http://bit.ly/2qYKdnF

JAMA Pediatr 2017.


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